健康视角 伤寒论第294条

伤寒论条文各家讲解

第294条：

少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血。未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。

成无己《注解伤寒论》

少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血。未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。

但厥无汗，热行于里也，而强发汗，虚其经络，热乘经虚，迫血妄行，从虚而出，或从口鼻，或从目出。诸厥者，皆属于下，但厥为下厥，血亡于上为上竭，伤气损血，邪甚正虚，故为难治。

方有执《伤寒论条辨》

少阴病，但厥，无汗，而强发之。必动其血，朱知从何道出，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭，为难治。

必动其血者，汗为血之液，不得汗则得血也。或从口鼻，或从目出者，迫则错经而妄逆也。下厥，以少阴居下而热深言也。上竭，以妄逆言也。

喻嘉言《尚论篇》

少阴病，但厥无汗，而强发之。必动其血，朱知从何道出，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭，为难治。

强发少阴汗而动其血，势必逆行而上出阳窍，以诸发汗药皆阳经药也。或口鼻，或耳目，较前证血从阴窍出者则倍甚矣。下厥者，少阴居下，不得汗，而热深也；上竭者，少阴之血，尽从上而越竭也。少阴本少血，且从上逆，故为难治。然则上条不言难治者，岂非以膀胱多血，且从便出为顺乎！

张志聪《伤寒论集注》

少阴病，但厥无汗，而强发之。必动其血，朱知从何道出，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭，为难治。

此言强发少阴之汗而动胞中之血也。少阴病，但四肢厥冷，则无汗矣。若强发之，则血液内伤，故必动其血。胞中者，血海也。《经》云：“冲脉、任脉，皆起于胞中。”未知从何道出者，未知从冲脉而出，从任脉而出也？冲脉会于咽喉，别而络唇口，出于颃颡，颃颡乃口鼻交通之窍，或从口鼻者，从冲脉而出也。任脉从少腹之内上行，系两目之下中央，至目下之承泣，或从目出者，从任脉而出也。此生气厥于下，血出竭于上，是名下厥上竭，经脉内伤，为难治。愚按：上文一身手足尽热，以热在膀胱，散入胞中，必便血；此强发其汗而动胞中之血。以征太阳之气表里上下相通，而出入于膀胱之义。

张锡驹《伤寒论直解》

少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。

【注】此论少阴生阳衰于下，而真阴竭于上也。少阴病但厥无汗者，阳气微也。夫汗虽血液，皆由阳气之熏蒸宣发而出也，今少阴生阳衰微，不能蒸发，故无汗。强发之，不能作汗，反动其经隧之血从空窍而出也。然未知从何道之窍而出，少阴之脉循喉咙挟舌本系目系，故或从口鼻，或从目出。阳气厥于下而阴血竭于上，少阴阴阳气血俱伤矣，故为难治。

尤在泾《伤寒贯珠集》

少阴病，但厥无汗，而强发之。必动其血，朱知从何道出，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭，为难治。

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少阴中寒，但厥无汗，邪方内淫而气不外达，非可得汗愈者。而强发之，则汗必不出，而血反自动，或口鼻。或目，随其所攻之道而外出也。盖发汗之药，其气上行，而性多剽悍，不得于气，则去而之血，必尽其性而后止耳。然既脏虚邪入，以致下厥，而复迫血妄动，以致上竭。上下交征，而血气之存者，无几矣，尚何以御邪而却疾耶？故曰难治。

柯琴《伤寒来苏集》

少阴病，但厥，无汗，而强发之。必动其血，朱知从何道出，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭，为难治。

阳气不达于四肢，故厥。厥为无阳，不能作汗，而强发之。血之与汗，异名同类，不夺其汗，必动其血矣。上条火劫发汗，上伤心肺，下竭膀胱，犹在气分，其害尚轻。峻剂发汗，伤经动血。若阴络伤而下行，犹或可救；若阳络伤而上溢，不可复生矣。妄汗之害如此。

吴谦《医宗金鉴》

少阴病，但厥无汗，而强发之。必动其血，朱知从何道出，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭，为难治。

【注】此条申明强发少阴热邪之汗，则有动血之变也。少阴病脉细沉数，加之以厥，亦为热厥。阴本无汗，即使无汗，亦不宜发汗。若发其汗，是为强发少阴热邪之汗也。不当发而强发之，益助少阴之热，炎炎沸腾，必动其本经之血，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭。下厥者，少阴热厥于下也；上竭者，少阴血竭于上也，故为难治。

【集注】张璐曰：强责少阴汗，而动其血，势必逆行而上出阳窍，以发汗皆阳药故也。

程应旄曰：五液皆主于肾，强发少阴之汗，周身之气皆逆，血随奔气之促逼而见，故不知从何道而出也。

沈明宗曰：少阴病但厥无汗，其病在里，当以四逆散，和阴散邪，其病自退，而厥自愈矣。岂可强发其汗耶！

魏荔彤曰：厥而有汗，乃内寒迫阳外亡之像，故为寒化。阴邪无汗而厥，则热邪伏于里而不外越，邪热内耗也，斯可议为热化阳邪无疑矣。

陈修园《伤寒论浅注》

少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血。未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。

【注】少阴热化太过，内行于里，热深者厥亦深，故少阴病但厥无汗，本无发汗之理。医者不知，而强发之，不但不能作汗，反增内热，必动其少阴之血，逆行上窍。然未知从何道之窍而出，少阴之脉循喉咙，挟舌本，系目系，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭。然其名亦何所取？才考《内经?厥论》云：阳气衰于下则为寒厥，阴气衰于下则为热厥。其起必于足下者，以阳气起足五指之表，阴气起于足五指之里也。今以但厥无汗之少阴病，因发汗而鼓激少阴热化之邪自下而逆上，上因失血而竭。少阴原少血之脏，血竭故为难治。

此言少阴热化太过，误发少阴汗之变证难治也。

以上三节，皆言少阴热化证。

陈伯坛《读过伤寒论》

少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血。未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。

【注】少阴热化太过，内行于里，热深者厥亦深，故少阴病但厥无汗，本无发汗之理。医者不知，而强发之，不但不能作汗，反增内热，必动其少阴之血，逆行上窍。然未知从何道之窍而出，少阴之脉循喉咙，挟舌本，系目系，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭。然其名亦何所取？才考《内经？厥论》云：阳气衰于下则为寒厥，阴气衰于下则为热厥。其起必于足下者，以阳气起足五指之表，阴气起于足五指之里也。今以但厥无汗之少阴病，因发汗而鼓激少阴热化之邪自下而逆上，上因失血而竭。少阴原少血之脏，血竭故为难治。

此言少阴热化太过，误发少阴汗之变证难治也。

以上三节，皆言少阴热化证。

曹颖甫《伤寒发微》

少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血。未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。

少阴为病，但厥无汗，为阴寒在里，阳气不能外达，此本四逆汤证，但温其里寒，水得温自能作汗。若强发其汗，三焦水液既少，不能供发汗之用，阳热随药力暴发，必牵动全身阳络，血随阳升，一时暴决而出于上穹，如黄河之溃堤，平吾山而溢巨野，不能限其所之。故或从口鼻出，或从目出，卒然难以预定。气脱于下，血冒于上，脱如垂死之离魂，冒如大辟之去首。脱者不还，故曰厥；冒者立罄，故曰竭。阴阳并脱，故称“难治”。此与妇人倒经败血出于口鼻者，固自不同。鄙意当用大剂炙甘草汤以复既亡之阴，复重用龙、牡、姜、附以收散亡之阳，或能于十百之中，挽救一二，此亦仲师言外之微旨也。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血。未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。

锡云：此论少阴生阳衰于下，而真阴竭于上也。少阴病，但厥无汗者，阳气微也。夫汗虽血液，皆由阳气之薰蒸宣发而出也，今少阴生阳衰微，不能蒸发，故无汗强发之，不能作汗，反动其经隧之血，从空窍而出也，然未知从何道之窍而出。少阴之脉，循喉咙，挟舌本，系目系，故或从口鼻，或从目出。阳气厥于下，而阴血竭于上，少阴阴阳气血俱伤矣，故为难治。

程云：难治者，下厥非温不可，而上竭则不能用温，故为逆中之逆耳。

丹云：按，汪氏云：按此条，仲景但云难治，其非必死之证明矣。《补亡论》常器之云：可芍药地黄汤。成氏、方氏、喻氏、魏氏、《金鉴》并以此条证为热厥，盖袭常氏之谬耳。

又云：按，喻氏云：后人随文读去，总置不讲，不知下厥者，阴气逆于下也，上竭者，阴血竭于上也，盖气与血两相维附，气不得血，则散而无统，血不得气，则凝而不流，故阴火动，而阴气不得不上奔，阴气上奔，而阴血不得不从之上溢而竭矣。血既上溢，其随血之气，散于胸中，不得复反于本位，则下厥矣。阴既逆于下，势必龙雷之火应之，血不尽，竭不止也，仲景所以断为难治者，非直不治也。苟为大辟其扃，则以健脾中之阳气为第一义。健脾之阳，一举有三善：一者脾中之阳气旺，而龙雷之火潜伏也；一者脾中之阳气旺，而胸中窒塞，如太空不留纤翳也；一者脾中之阳气旺，而饮食运化精微，复生已竭之血也。出《医门法律》。以此推之，下厥上竭，唯景岳六味回阳饮，滋阴回阳两全，以为合剂矣。

铁樵按：荣与卫皆行躯体表层。平时赖以润泽肌肤是荣，热时疏泄体温而出汗，汗亦是此荣，血稀薄则荣多，血干厚则荣少，古人谓“夺血为汗”，又云“阴液不能作汗”，皆指荣言。厥谓手足逆冷，头脑昏瞀，乃血不能养神经，因有此病症。厥且无汗，可知血干荣少，此时犹强责其汗，唯有血管破裂，故动血可必。口鼻与目皆黏膜最薄之处，弦急而绝，其绝处必其纤维较脆弱处，今强责少阴汗，其出血之处，自当在口鼻与目，如此误治，有死而已，不止难治。“未知从何道出”句，疑衍。难治，似　当作“不治”解。

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冉雪峰《冉注伤寒论》

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胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血。未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。

【胡老授课笔记】

少阴病本虚（津血虚），若“厥”，乃血不充于四末，虚极也。血液虚损到如此地步，故“无汗”，即夺血者无汗；本无汗，“而强发之”，必动其血。汗出不来，必伤及血。“下厥”者，四肢厥于下；血从口鼻目出者，名“上竭”；血竭于上，此为难治。

少阴病在表支持的时间非常之短，正邪交争于少阴，在表位交争的力量非常薄弱。没几天就传里，传里常并发太阴病，甚至发生死亡。故在太阴病篇一言以蔽之：“宜服四逆辈。”即主治阴寒下利。而在少阴病篇就是要论述这些，此是有深意的。不在太阴病篇讲，而是在少阴病篇论述，主要用意即在此。

故我们在临床上遇到少阴病表证，一点儿都不能大意，否则病一传里，胃气一败，性命立殆。故老年体弱者感冒多死，就是这样，抵抗力甚弱，且病一发生便呈一种很虚衰的表证，一传里便坏。

任应秋《伤寒论语译》

少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血。未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。

【校勘】《玉函经》、成无己本：均无“者”字。

【串解】陆渊雷云：“少阴病汗出肤冷者，为亡阳急证，但厥无汗者，阳亡而津不继，血燥无以作汗也，其势虽较缓，其病则尤重。少阴本无汗法，篇中麻附二汤（按：第301、302条），皆兼太阳者，非纯少阴也，今于阴阳两竭之证，强发其汗，必激动血行而出血，出血在内脏者，无由目验，惟口鼻腔等黏膜脆薄之处出血，乃得见之。下厥上竭，谓阳厥于下，阴竭于上，盖以真阳出于下焦肾中，故云下厥，此亦后人之论，非仲景意也。程氏云：难治者，下厥非温不可，而上竭则不能用温，故为逆中之逆耳。丹波氏云：下厥上竭，唯景岳六味回阳饮（人参、附子、干姜、甘草、熟地、当归）滋阴回阳两全，以为合剂矣。”

下厥即是亡阳，上竭即是伤津，上下两字，不要太死煞了。

【语译】患少阴病的人，阴阳两虚，常常是四肢厥冷的，而不容易有汗。假如勉强去发汗，可能再劫夺血液，不仅汗出不了，甚而眼耳口鼻还会出血，这种坏证，在临床上叫作“下厥上竭”，治疗起来是颇不容易的。

刘渡舟《伤寒论诠解》

少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血。未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。

【解析】本条论述少阴病下厥上竭的难治之证。

少阴阳衰，不能温煦四肢，则手足厥冷，然犹未至亡阳地步，故但见厥冷而无汗出。医不知无汗为阳虚而强发其人之汗，汗出则不但更伤其阳，又复内竭其阴。阳气大伤不能统摄阴血，阴血妄行而随虚阳上涌，或从口鼻、或从目出而成大衄，是为“上竭”；阳亡于下，则厥逆不回，气化已绝，则小便点滴皆无，是谓“下厥”。“下厥上竭”，即阴阳竭绝于上下而欲成离决之势，故“为难治”之证。

在临床上，下厥上竭证并非仅见于强发少阴之汗，而每见于内科杂病。曾在某院会诊一例尿毒症晚期患者，证见无尿，且伴有鼻衄，四肢厥逆，以及周身浮肿等证，脉沉而无力，舌胖苔白，据情断为“下厥上竭”之证，虽曾试图以真武汤加牛膝温阳利水，兼以引血下行之法治疗，但药后毫无效果，不数日而死亡。

以上两条虽都有出血，但病机不同，预后亦不同。第307条一身手足尽热而便血，是阴病转阳，阳热有余，迫血妄行，预后多良好；第308条见四肢厥逆而上窍出血，为下厥上竭阳绝阴竭，预后极差，实属难治。

倪海厦《伤寒论》

【少阴病】，但厥无汗，而强发之，必动其血。未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。

少阴病，但厥，无汗，遇到这种情形的时候，前面已经讲是少阴证了，就是告诉你脉微细，但欲寐，病人又有手脚冰冷没有汗，这时候应该温中才对，结果误用发汗走表药，会引动他的血，津液一离开了以后，血就会逆行经脉，因为水被误攻了，一发汗血就乱跑。这时候未知从何道出，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭，为难治，本来很好治的，就变成难治，血会流失很多，因为进入阴证的时候，他本身已经不能生血了，造血功能都衰退了，在这情况下再发汗，会动到仅剩的一些阴血，会很难治，在经方里面，遇到这种情形的时候，张仲景没有出方，大多用【炙甘草汤】去救逆，里虚掉了，血不足的时候，有两个方子，一【炙甘草汤】，一【小建中汤】。

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