健康文化 揭秘|活化部分凝血活酶时间(APTT)的试验原理和延长的分析思路

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作者：河南中汇医院   马燕

对于初学凝血或者负责出/凝血检测的人员，凝血项目的试验原理是必须掌握的基础知识，也是分析凝血结果异常原因的必备基础。今天我们分享的是活化部分凝血活酶时间(APTT)的试验原理和分析思路。

以下视频来源于安图生物客户服务

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APTT试验原理

APTT为双试剂，试剂1（R1）中含有接触激活剂、磷脂。试剂2（R2）为氯化钙，为反应提供凝血所必需的钙离子。不同品牌的试剂，其成分和含量存在一定差异。

R1加入乏血小板血浆中，其含有的激活剂激活FXII，引发内源凝血的级联反应。

随着FXIIa的生成，FXI和激肽释放酶原（PK）均被活化。在高分子激肽原（HMWK）的参与下，PK活化为激肽释放酶（K），K反过来促进更多的FXII活化。通过一段时间的孵育，FXIa充分形成。

孵育完成后加入R2，在钙离子参与下，FXIa激活FIX。FIXa、FVIIIa与磷脂、Ca2+形成四联复合物，共同激活FX。FXa激活FV，FXa、FVa与磷脂、Ca2+形成四联复合物，共同激活凝血酶原（FII），生成凝血酶（FIIa）。凝血酶水解纤维蛋白原形成纤维蛋白。

瞧，像不像接力赛跑？

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APTT检测的凝血级联反应

通过模拟体内接触性凝血因子激活所引发的内源凝血启动，我们期望通过APTT尽可能检出内源凝血因子缺乏，从而识别出血风险、鉴别出血原因。

APTT延长的分析思路

导致APTT延长的原因可分三大类：

遗传性凝血因子缺乏；

获得性凝血因子缺乏；

抗磷脂抗体的干扰。

（一）遗传性凝血因子缺乏

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接触因子缺乏

作为接触因子，FXII、PK、HK缺乏尽管会导致APTT反应启动障碍，表现为APTT单独明显延长，但体内生理性止血并不需要它们。因此，会出现体外凝血凝固试验明显异常但体内止血正常（接触因子缺乏无出血风险）的矛盾表现。

【分析建议】

延长加入R1试剂后的温育时间（一般从3-5min延长到10-20min），PK缺乏所致延长的APTT会显著缩短。

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2

FXI缺乏

FXI缺乏表现为APTT单独延长，为低出血风险。FXI活性的高低与出血相关性弱，出血与损伤部位的纤溶活性相关。

*小提示：遗传性FXI缺乏并不叫做“血友病C”，它正确名字是“遗传性XI因子缺乏症”。

3

FVIII、IX、VWF缺乏

在遗传性凝血因子缺乏症中，缺乏FⅧ（血友病A）、缺乏FⅨ（血友病B）相对常见，与缺乏VWF的血管性血友病（VWD）构成了95％～97％的遗传性出血性疾病[1]。这三种遗传性凝血因子缺乏症，其实验室表现均为APTT单独延长。

【分析建议】

FVIII活性可与VWF联合检测，以鉴别VWF缺陷所导致的FVIII活性下降。

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（二）获得性凝血因子缺乏

当出现APTT延长时，首先应排除获得性缺乏。总体思路可以从下面三个途径分析：

合成障碍（来路）；

消耗/破坏增加（去路）；

血液丢失或稀释（半道）。

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1、合成障碍（来路）

①　肝合成障碍导致的PT、APTT共同延长：

肝实质细胞能合成几乎全部的凝血因子（除FVIII在肝窦内皮合成）。因此，严重肝病时，多种凝血因子合成障碍而导致凝血指标异常。

② 维生素K缺乏导致的PT、APTT共同延长：

凝血因子II、VII、IX、X的合成需要维生素K，原料维生素K缺乏或者肝脏利用维生素K障碍就会导致II、VII、IX、X缺乏。

③ 维生素K拮抗剂导致的PT、APTT共同延长：

临床常用华法林进行口服抗凝治疗，其通过抑制维生素 K，阻止肝细胞合成II、VII、

IX、X，从而发挥抗凝作用，鼠药作用原理同样如此。

*小提示：所有凝血因子中，FVII半衰期最短（4-6h）。因此，无论是肝病、维生素K缺乏还是华法林/鼠药导致的凝血指标异常，其特点都是PT最先延长，PT延长幅度＞APTT，且不伴TT延长。

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④ 纤维蛋白原严重减低导致的PT、APTT共同假性延长：

纤维蛋白原减低既可以是肝合成障碍，也可以是消耗破坏加速。但PT、APTT对于轻中度减低的FIB并不敏感（不同厂家试剂敏感性不同）。

因此当PT、APTT延长伴随FIB显著减低时，应区分是FIB缺乏还是多种凝血因子缺乏导致的PT和APTT异常，这将影响临床的治疗决策。

⑤ 淀粉样变性导致的PT、APTT共同延长：

由于淀粉样纤维吸附循环中FX，致使FX半衰期缩短而含量降低，表现为PT、APTT共同延长。

2、消耗/破坏增加（去路）

①纤溶亢进：各种原因引起的纤溶亢进，例如弥散性血管内凝血（DIC）、创伤性凝血病（TIC）时，由于多种凝血因子消耗破坏过多，会导致凝血指标异常。

【分析建议】

通过了解临床病史中是否有原发病存在，同时存在FDP及D-二聚体增高，可初步鉴别。

②凝血因子抑制物：当自身免疫系统疾病时，可能会产生直接针对凝血因子的自身抗体，导致相应凝血因子活性下降。可发生于任何凝血因子，但相对常见的是FVIII抑制物（APTT单独延长），其次是FIX抑制物（APTT单独延长），罕见的如凝血酶抗体等[2]。患者通常既往无出血史和家族史，常因出血或凝血常规指标异常而需进一步检查。

【分析建议】

可通过APTT混合纠正试验初步鉴别，确诊需依靠凝血因子抑制物检测。

③抗凝剂：为便于分类记忆，归类到了消耗破坏中。

▪ 以肝素、达比加群酯为代表的凝血酶抑制剂，通过作用于凝血酶而发挥抗凝作用。

▪ 以利伐沙班为代表的沙班类药物则通过抑制FXa，去阻断下游凝血酶生成。

▪ 当过度炎症反应、缺血再灌注等病理情况下，血管内皮表面的糖萼层大量脱落时，具有抗凝作用的类肝素物质进入循环，会导致内源性肝素化[3,4]。

【分析建议】

凝血酶抑制剂存在时，凝血四项的敏感性为TT＞APTT＞PT＞FIB。FXa抑制剂存在时，则敏感性为PT＞APTT，通常PT仅轻度升高，而TT正常。因此TT是个很好的辅助鉴别指标。

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肝素导致的凝血四项结果模式

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达比加群酯过量导致的凝血四项结果模式

3、出血丢失、血液稀释（半道）

临床外科手术或者大出血患者由于失血过多或反复出血，导致凝血因子丢失，患者凝血功能异常。

同时，由于失血需要应用晶体和胶体液体复苏，导致的凝血因子稀释性减少，进而导致凝血障碍。

（三）抗磷脂抗体的干扰

以狼疮抗凝物（LA）为代表的抗磷脂抗体，通过结合反应体系中的磷脂而干扰依赖磷脂的凝固试验（APTT、PT、凝血因子活性、DRVVT、SCT等）。

凝血四项中，LA对APTT的干扰最强（不同检测试剂的延长程度不尽相同），因此APTT最敏感，罕见PT假性延长。

尽管表现为APTT甚至PT的延长，但患者并不会有出血倾向，反而会有较高的血栓风险。

【分析建议】

365建站客服QQ：800083652

结合APTT、混合纠正试验可以初步区分。如有必要，可进一步完善狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白抗体等相关检测。

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抗磷脂抗体的实验室检测方案

最后强调一点，以上的临床分析，前提是排除了标本不合格（凝固、稀释、放置过久等）和检测误差等影响因素。

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安图生物凝血系列检测整体解决方案

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参考文献：

[1]罕见遗传性出血性疾病诊断与治疗中国专家共识（2021年版）.

365站群

[2]凝血因子Ⅷ/Ⅸ抑制物诊断与治疗中国指南（2018年版）.

[3]Laboratory testing in patients treated with direct oral anticoagulants: a practical guide for clinicians.J Thromb Haemost 2018;16:209–219.

[4]International Council for Standardization in Haematology (ICSH) Recommendations for Laboratory Measurement of Direct Oral Anticoagulants.Thromb Haemost 2018;118(03):437-450.

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