健康文化 三部九候脈診法如何劃分，浮、伏、結三種脈象的定義——《難經——十八難》

【原文】

十八難曰：脈有三部，部有四經【1】，手有太陰、陽明，足有太陽、少陰，為上下部【2】，何謂也？

然：手太陰、陽明金也，足少陰、太陽水也，金生水，水流下行而不能上，故在下部也。足厥陰、少陽木也，生手太陽、少陰火，火炎上行而不能下，故為上部。手心主、少陽火，生足太陰、陽明土，土主中宫，故在中部也。此皆五行子母更相生养者也。

脈有三部九候，各何所主之？

然：三部者，寸、關、尺也。九候者，浮、中、沉也。上部法天，主胸以上至頭之有疾也；中部法人，主膈以下至齊之有疾也；下部法地，主齊以下至足之有疾也。審而刺之者也。

人病有沉滞久積聚【3】，可切脈而知之耶？

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然：診在右腸有積氣【4】，得肺脈結【5】，脈結甚則積甚，結微則氣微。

診不得肺脈，而右肠有積氣者，何也？

然：肺脈雖不見【6】，右手脈當沉伏。

其外痼疾【7】同法耶？將異也？

然：結者，脈來去時一止，無常數，名曰結也。伏者，脈行筋下也。浮者，脈在肉上行也。左右表裹，法皆如此。

假令脈結伏者，内無積聚；脈浮結者，外無痼疾；有積聚脈不結伏，有痼疾脈不浮結。為脈不應病，病不應脈，是為死病也。

【校注】

【1】部有四经：部，指寸、关、尺三部。经，指十二经脉。十二经分属于左右寸关尺，左寸二經、右寸二经，左右寸部合为四经，故云部有四经。滑寿注：'四经者，寸关尺两两相比，则每部各有四经矣。'

【2】上下部：上为寸部，下为尺部。滑寿注：'肺居右寸，肾居左尺，循环相资，肺高肾下，母子相望也。经云：脏真高于肺，脏真下于肾是也。'

【3】沉滞久积聚：即沉滞日久的积聚。积聚，因正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊等蕴结于腹，导致以腹内结块，或胀或痛为主要表现的疾病。

【4】积气：积聚之气。

【5】结：指结脉。主阴盛气结，寒痰血瘀，癥瘕积聚，其脉象特点是脉来缓而时一止，止无定数。《脉经》云：'结脉往来缓，时一止复来。'

【6】肺脉虽不见：指肺部脉虽然未出现结脉。滑寿注：'肺脉虽不见结，右手脉当见沉伏。沉伏亦积聚脉，右手所以候里也。'

【7】痼疾：指经久不愈比较顽固的疾病。

【译文】

十八难问：寸口脉有寸、关、尺三部。每部脉各主四经，如手太阴肺经、手阳明大肠经和足太阳膀胱经、足少阴肾经，分别主（右）寸部和（左）尺部。为什么会这样分布呢？

答：手太阴肺经和手阳明大肠经属金，足太阳膀胱经和足少阴肾经属水，金能生水。水流的特性是向下而不能向上，所以属水的肾经与膀胱经位于在下的（左）尺部；水能生木，足厥阴肝经和足少阳胆经属木，木位于水之上，所以肝经和胆经位于（左）关部。木能生火，火性炎上而不能下行，所以属火的手少阴心经与手太阳小肠经在寸口脉上位于在上的（左）寸部；手厥阴心包经、手少阳三焦经属火，能生属土的足太阴脾经和足阳明胃经。土属中央，所以寸口脉上位于（右）关部。上述均体现了五行母子相生规律。

脉诊中有三部九候的方法，各部主要代表哪些疾病呢？

答：所谓三部，指寸、关、尺；所谓九候，指浮取、中取、沉取三候，三部各三候故计九候。寸部在上，取法于天，能诊察胸部以上至头部的病变；关部在中，取法于人，能诊察胸膈以下至脐之间的病变；尺部在下，取法于地，能诊察脐部以下至足之间的病变。临证时，应该先运用三部九候诊脉方法确定疾病的相应部位，然后再进行针刺治疗。

如果人患有沉滞日久的积聚症，能够通过切脉诊断出来吗？

答：如果发现右侧的胸胁部有积聚之气，肺脉部位应出现结脉，脉的结象越明显则说明积聚就越重，结象不明显则表示积聚也轻微。

有时肺脉部位没有出现结脉，但右侧的胸胁部有积聚，这是为什么呢？

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答：右寸肺脉部位虽然没有出现结脉，但右手部位脉象一定是沉伏的。

如果人患有经久不愈的病疾，是否可用同样的方法诊断？还是用其他方法诊断？

答：所谓结脉，是指脉来缓而时一止，止无定数。所谓伏脉，是指脉气行于筋层之下。所谓浮脉，是指脉气行于肌肉的浅表层。脉象与疾病内外左右相应，病疾的诊断，皆可依据脉象来判断。如果脉伏结而内无积聚，脉浮结而外无病疾，内有积聚而脉不结伏，外有病疾而脉不浮结，则属于脉象与症状不符，或症状与脉象不符，均为难治的死证。

【释义】

1. 寸口脉的三部九候诊法

本难三部九候诊法中，三部是指寸、关、尺三部，九候是指寸、关、尺脉的浮取、中取、沉取，共三部九候。其中，三部各主人体上部、中部、下部。上部，即寸部法天，主胸以上至头之疾，主上焦之病；中部，即关部法人，主膈以下至脐之疾，主中焦之病；下部，即尺部法地，主脐以下至足之疾，主下焦之病。

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三部九候诊法，最早见于《素问·三部九候论》，指出：'有下部，有中部，有上部，部各有三候，三候者，有天有地有人也，必指而导之，乃以为真。上部天，两额之动脉；上部地，两颊之动脉；上部人，耳前之动脉；中部天，手太阴也；中部地，手阳明也；中部人，手少阴也；下部天，足厥阴也；下部地，足少阴也；下部人，足太阴也。故下部之天以候肝，地以候肾，人以候脾胃之气。'可见，《内经》三部九候诊法是将人体分为上、中、下三部，每部又分为天、地、人三候，合之三部九候的诊法。《难经》三部九候诊是指寸口的寸、关、尺三部的浮中取，共九候，较《内经》三部九候更为便捷。

2.寸关尺分候五脏六腑

寸、关、尺三部所主的脏腑经脉，依据五行的特点及五行的相生规律有一定的分布部位，手太阴肺经和手阳明大肠经属金，足太阳膀胱经和足少阴肾经属水，金能生水，水的流势向下而不能向上，所以属水的肾经与膀胱经配于在下的左尺部，而属金的手太阴肺经和手阳明大肠经在右寸部。足厥阴肝经和足少阳胆经属木，木能生火，火性炎上而不能下行，所以属火的手少阴心经与手太阳小肠经在寸口脉上配于在上的左寸部，而属木的足厥阴肝经和足少阳胆经在于左关部。手厥阴心包、手少阳三焦经属火，能生属土的足太阴脾经和足阳明胃经，土的方位在中央，所以在寸口脉上配于右关部，而手厥阴心包、手少阳三焦经在右尺部。

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《素问．脉要精微论》提出了尺肤诊的脏腑分候，《难经》将五脏六腑病证的分候浓缩于寸口脉法中。历代医家在《难经》的基础上，对于寸关尺分候五脏六腑有进一步的阐述，其划分方法略有不同。

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3.内积聚、外痼疾的脉证相应关系

本难对积聚、痼疾进行了脉象鉴别，认为两者都是经久不愈之病，气滞血瘀，故都见结脉。但是，病疾在外，其脉象特点是浮结。积聚在内，其脉象特点是结伏。张山雷对此颇有体会，认为：'内之积聚，外之病疾，皆久留不去之病。病既久留，则脉道周流自当结涩而不能滑爽，但诊得其脉，若结在沉候之里，即知是里之积气；若结在浮候之表，即知是在外之病疾，内外左右，无不脉应指下，所谓有是证，必有是脉，一身气血，随在流露，无不毕现于寸关尺三部九候之中。'

积聚，最早见于《内经》，如《灵枢·百病始生》详细论述了积证的病因病机及症状表现，《素问．平人气象论》也指出'结而横，有积矣'，是对积证脉象的记载。《难经》认为，无论积聚还是痼疾，如果出现脉证不符的情况，其预后多不良。

4.结脉的脉象特点

本难指出'结者，脉来去时一止，无常数，名曰结也'。《脉经》则进一步指出结脉为'结脉往来缓，时一止复来'。中医学认为结脉的脉象特点应是脉来缓而时一止，止无定数。

现代中医临床认为该脉多见于阴盛气结、寒痰血瘀，亦可见于气血虚衰，如阴寒盛则脉气凝滞，故脉率缓慢；气结、痰凝、血瘀等积滞不散，导致心阳被抑，脉气不畅，故脉结而有力；若久病气血虚弱，心气虚、心阳虚衰，脉气不续，则见脉结而无力。

本文根据《难经译释》一书整理。

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