多元视角 扶阳中医解析：漏尿背后的脏腑隐情与治疗策略

西南火神医案集

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患者方某，女，66岁主诉：漏尿3+年现病史：患者3年前出现漏尿症状，现在走路、咳嗽都会漏尿。熬夜后太阳穴会发胀，饮食可，大便正常，睡眠入睡可，梦多，整夜都是梦。这几天有点感冒，气管炎。既往史：腰椎间盘突出症。处方：桂枝15g，苍术 15g，白芷 30g，茯苓 30g，猪苓 15g，泽泻 15g，桑螵蛸 10g，乌药 20g，覆盆子20g，醋五味子 10g，枸杞子 15g，蜜麻黄 10g，党参 15g，升麻 15g，盐益智仁30g，金樱子30g，盐菟丝子 30g14付，每日一付，水煎分三次服效果：服药后，感冒痊愈，再也没有漏尿的症状了。笔者按：一、症状分析：感冒和气管炎是外感症状，当前有表证未解。在用药方面，扶阳中医讲究的是按次第治疗疾病，凡是有表证的一定要解表，但是也要讲究枢转伏邪，透邪外出，所以在方中要用麻黄升麻汤的意。漏尿，在中医里面来看叫做“小便不利”，经方中用的最多的就是五苓散和真武汤。咳而遗尿，中医称之为“膀胱咳”。《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，“肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺”。“膀胱可寒，但不可过寒，可热但不可过热，过寒则遗，过热则闭”。患者漏尿3年，活动或咳嗽时加重，这与肾气不固有关，同时还有腰椎间盘突出，这也和肾虚相关。睡眠多梦，提示心神不宁或阴血不足。患者的睡眠差，也要加入一些宁心安神的药。

二、病机分析

1. 核心病机框架：肾虚不固为本，气化不利为标，表里同病为急

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①、肾精亏损：漏尿3年、腰椎间盘突出均属「肾主封藏」「腰为肾之府」功能失职。

②、膀胱气化失司：四苓散（茯苓、猪苓、泽泻）针对「膀胱者，州都之官，津液藏焉」失调，水液代谢异常导致漏尿与水肿倾向。

③、表里同病：感冒气管炎为表证（太阳经），太阳穴胀为少阳经气郁（熬夜伤阴致虚火上炎），形成「本虚标实」复杂格局。

2. 病机的演变

熬夜伤阴 → 肝阳浮动（太阳穴胀） → 子盗母气（累及肾阴） → 肾气不固（漏尿） → 久病及阳（腰椎失温） → 气化无力（水液代谢障碍）

三、处方解析：

1、五苓散的变通应用

漏尿症状，究其原因，还是盆底肌松弛。盆底肌也是肌肉，那么，《伤寒论》所说的“桂枝本为解肌”就有着落了，所以这个病应该用桂枝汤类方来进行治疗。那么患者的漏尿也可以理解为小便不利，故本方以桂枝法中的五苓散为基础框架进行治疗。但是，还需要进行改良。

①、苍术+白芷：五苓散原方是用生白术，笔者这里换成苍术。用苍术+白芷，苍术燥湿力强，白芷30g超大剂量能通窍止痛，修复泌尿黏膜。

扶阳医学治疗男性前列腺、女性小便不利，这些问题都是用白芷来通窍。白芷味辛，性温，归肺、胃、大肠经。其辛香走窜，能祛风散寒，通窍止痛，消肿排脓。在方中，白芷可协助蜜麻黄增强解表散寒之力，缓解感冒症状。同时，其通窍作用有助于改善因感冒引起的鼻塞、流涕等症状。《本草纲目》记载：“白芷，色白味辛，行手阳明；性温气厚，行足阳明；芳香上达，入手太阴肺经。”

苍术味辛、苦，性温，归脾、胃、肝经。其辛香燥烈，能燥湿健脾，开启中焦运化之枢机。中焦脾胃运化正常，则水湿得以运化，气血得以畅行。在方中，苍术协助党参强化脾胃功能，为人体正气的恢复和药物的吸收创造良好的脾胃环境。《本草纲目》称：“苍术，治湿痰留饮……及脾湿下流，浊沥带下，滑泻肠风。”

②、桂枝通阳：桂枝+蜜麻黄是《伤寒论》当中的经典组合。麻黄蜜制缓其发汗峻性，专攻宣肺平喘，与桂枝形成「通阳-化气」闭环。

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麻黄味辛、微苦，性温，归肺、膀胱经。蜜制后，其发汗解表之力稍缓，而润肺止咳之功增强。在患者感冒并发气管炎的情况下，蜜麻黄可宣肺平喘，发汗解表，驱散在表之风寒邪气，恢复肺之宣发肃降功能，使肺气通畅，咳嗽等症状得以缓解。《本草正义》称：“麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是为治感第一要药。”

③、单纯利水：茯苓30g+泽泻15g+猪苓15g，茯苓重用兼安神止梦，泽泻降浊脂改善盆底脂肪浸润。猪苓利水渗湿。

茯苓味甘、淡，性平，归心、肺、脾、肾经。其淡能渗湿，甘能健脾，既能利水渗湿，又能健脾补中。在方中，茯苓可将体内多余的水湿排出体外，减轻水湿对脏腑的困扰。同时，其健脾之功有助于脾胃运化，为气血生化提供良好条件。《本草纲目》谓：“茯苓气味淡而渗，其性上行，生津液，开腠理，滋水源而下降，利小便。”

泽泻味甘，性寒，归肾、膀胱经。其利水渗湿，泄热之功显著。在方中，泽泻可协助茯苓、猪苓加强利水之力，同时能清泄肾与膀胱之热。对于可能因水湿内停而化热的情况，泽泻起到了清热利湿的作用，使水湿与热邪一并排出体外。《本草纲目》云：“泽泻，气平，味甘而淡，淡能渗泄，气味俱薄，所以利水而泄下。”

猪苓味甘、淡，性平，归肾、膀胱经。其利水渗湿作用较强，与茯苓相须为用，增强利水效果，使水湿之邪从小便而出。猪苓如同疏通水道的工兵，将体内积聚的水湿迅速疏导排出，改善水湿停滞所导致的一系列症状。《本草经疏》称：“猪苓，其主痎疟者，以其病必暑湿内侵，水结不行，故为此证。猪苓味淡，淡能渗泄，病去则寒热自止也。”

通过「开鬼门-洁净府-去宛陈莝」三法联用，麻黄开表（鬼门）、五苓散利水（洁净府）、白芷除陈腐（宛陈莝），实现表里分消。

2、添精补肾体系的构建

①、阴阳双补：

1）、阴中求阳：盐菟丝子30g（盐制引药入肾）+枸杞子15g（滋肾阴）。

菟丝子味甘，性温，归肝、肾、脾经。盐制后增强其补肾之功，既能补肾阳，又能益肾阴，阴阳双补，为肾精的稳固提供坚实基础。它如同一股源源不断的滋养之力，注入肾中，使肾之精气充盈，从而改善漏尿等肾虚症状。《本草汇言》曰：“菟丝子，补肾养肝，温脾助胃之药也。”

枸杞子味甘，性平，归肝、肾、肺经。其具有滋补肝肾，益精明目，养血安神之效。对于患者睡眠多梦的症状，枸杞子可通过滋养肝肾，使肝肾之阴充足，从而平定内扰之心神，改善睡眠质量。其作用如同给烦躁的心神注入一股宁静的力量，使其归于平和。《本草纲目》载：“枸杞子，滋肾，润肺，明目。”

2）、阳中固阴：盐益智仁30g（温肾阳）+覆盆子20g（固精缩尿）。

覆盆子味甘、酸，性温，归肝、肾、膀胱经。其味酸主收敛，能益肾固精缩尿，如同守护肾精的卫士，辅助桑螵蛸加强固摄之力。《本草经疏》称其“为滋养真阴之药，主补虚续绝，强阴健阳”，在补肝肾的同时，固精止遗，改善漏尿症状。

②、固摄层级的组建

1）、浅层固涩：用金樱子30g，金樱子味酸、甘、涩，性平，归肾、膀胱、大肠经。其酸涩收敛，能固精缩尿，涩肠止泻，对肾失封藏所致的漏尿有良好的固摄作用。就像一个严密的容器，将肾精与尿液稳稳封藏，防止其流失。《雷公炮制药性解》称其“主脾泄下痢，止小便利，涩精气”。现代药理证实可以调节膀胱颈α受体。

2）、中层补摄：用桑螵蛸10g，桑螵蛸味甘、咸，性平，归肝、肾经。其形如肾之封藏，具固精缩尿之效，恰如坚固的门栓，能有效阻止尿液的无故泄漏，为治疗漏尿之要药。《本经逢原》谓其“肝肾命门药也，功专收涩”，此药针对患者多年漏尿，从根源上固摄肾之封藏功能。可以调节膀胱逼尿肌-括约肌的协调性，让其排尿自然。

加五味子10g，五味子味酸、甘，性温，归肺、心、肾经。经醋制后，增强了其入肾经的作用，收敛固涩之力更强。其酸能收敛耗散之肺气，又能补肾固精，如同一把精致的锁，锁住肾之精气，防止尿液外泄。《本草备要》云：“五味子，性温，五味俱备，酸咸为多，故专收敛肺气而滋肾水，益气生津，补虚明目。”

3）、深层培本：加盐益智仁30g，益智仁味辛，性温，归肾、脾经。盐制后引药入肾，暖肾固精缩尿，对下元虚寒之漏尿有显著疗效。其作用如同在肾府燃起一团小火，温暖肾阳，增强肾之封藏功能，使尿液得以正常固摄。《本草纲目》记载：“益智仁，辛温，入足太阴、少阴经，能涩精固气，又能开发郁结，使气宣通。”可以促进盆底Ⅲ型胶原蛋白再生，从根本上解决问题。

（三）气机升降斡旋

1. 气机升降的药对：升麻+泽泻，蜜麻黄+乌药。

1）、升麻15g（升清阳）+泽泻15g（降浊阴）：恢复「清阳出上窍，浊阴走下窍」的气化模式。

升麻味辛、微甘，性微寒，归肺、脾、胃、大肠经。《本草纲目》云：“升麻，引阳明清气上行，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋素弱、元气虚馁及劳役饥饱、生冷内伤，脾胃引经最要药也。”其性主升，能升举脾胃清阳之气，如同将清气向上托举，使下陷之气得以提升。对于患者的漏尿症状，升麻可提升中气，恢复膀胱正常的约束功能。

2）、蜜麻黄10g（宣肺气）+乌药20g（降逆气），肺气宣降有序则膀胱开阖有度。

乌药味辛，性温，归肺、脾、肾、膀胱经。《本草纲目》称：“乌药，辛温香窜，能散诸气，故《惠民和剂局方》治七情郁结，上气喘急，有四磨汤。”其不仅能温肾散寒，行气止痛，还对下焦气滞引起的睡眠不安有一定的调节作用。乌药在方中可理顺下焦气机，使气行通畅，消除因气滞导致的心神不宁，助力睡眠改善。

2. 枢机运转的关键：桂枝+党参。

1）桂枝：如「人体气化之轴」，温通十二经，衔接表里（解表）与脏腑（温肾）。桂枝味辛、甘，性温，归心、肺、膀胱经。其辛温发散，能解肌发表，温通经脉，助阳化气。《本草纲目》云：“桂枝，透达营卫，故能解肌而风邪去。”在方中，桂枝一方面可协助蜜麻黄、白芷解表散寒，增强驱散风寒之邪的力量；另一方面，其温通经脉之功可引导其他药物更好地到达病所，起到引经报使的作用。同时，桂枝温通阳气，有助于改善因阳气不足导致的各种症状。

2）、党参：补中气以助升降，暗合「中焦如枢」理论，防止升提过度致气脱。党参味甘，性平，归脾、肺经。具有健脾益肺，养血生津之效。《本草从新》载：“党参，补中益气，和脾胃，除烦渴。”在方中，党参如同一位勤劳的后勤部长，为脏腑功能的正常运转提供充足的气血支持。脾胃为后天之本，气血生化之源，党参健脾益气，促进脾胃运化，使气血生化有源，以充养全身脏腑，包括肾脏，从而间接辅助补肾固精，增强机体抵御病邪的能力。

此患者以五苓散利水-补肾固本-升降复常为三大支柱，既遵循「提壶揭盖」古法，又融合现代受体调控理论。其关键在于通过超大剂量白芷实现黏膜修复。针对患者漏尿、感冒、睡眠多梦及腰椎间盘突出症等多种病症，通过巧妙的药物配伍，兼顾补肾固精、健脾益气、升阳举陷、宣肺解表、利水渗湿、安神宁心等多个方面，体现了中医整体观念和辨证论治的特色。

注意：方中药物的特殊剂量、配伍禁忌均为专业医生处方，专业药师严格煎煮，读者切不可自行抄录服用，笔者概不负责。

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