影像资料 冯世纶经方医案：赤豆当归散的应用经验

某男，40岁，2023年12月16日初诊。

耳鸣3-4年，时轻时重，与情绪、劳累有关，头皮发紧，偏头痛，累时胃胀，有时反酸，排气多，有时口干，汗出不多，足冷，晚上鼻塞明显，流清涕，眠多梦，二便可。苔白，脉细弦。既往：胆结石8mm。

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辨六经：太阳阳明太阴合病

辨方证：风引汤去寒滑赤白紫石加夏桔薏豆归汤证

处方：桂枝18g 炙甘草6g  生龙牡各15g  姜半夏15g 

桔梗10g 炮姜10g   生薏苡仁30g  大黄5g  

当归10g 赤小豆15g  

7剂，水煎服，日一剂。

2024年1月13日二诊：鼻塞减，但鼻腔后火辣疼，头疼减，胃胀疼减，吞酸已，矢气减，耳鸣如前，咯吐白痰带黄，足凉减，咳阵作，大便热。苔白，脉细弦。

辨六经：太阳阳明太阴合病

辨方证：大青龙减麻黄加薏酱桔术夏汤证

处方：麻黄10g    桂枝10g   杏仁10g   炙甘草6g

桔梗10g    生薏仁30g 败酱草18g 生白术18g

生石膏45g  姜半夏30g 生姜3片  大枣4枚

7付。

2024年1月20日三诊：耳鸣、吞酸减，鼻塞已，咽疼已，痒明显，咳咯白痰，或带少量白痰，腰酸疼，头疼，下午汗多，手心热，足凉，有2次遗精，大便热减。苔白，脉细弦。

辨六经：太阳阳明太阴合病

辨方证：桂枝龙骨牡蛎合半夏厚朴加桔薏汤证

桂枝12g   白芍10g   炙甘草6g  生龙牡各15g 

姜半夏30g 厚朴10g   茯苓15g   桔梗10g 

生薏苡仁30g 生姜3片 大枣4枚 

7剂。

【答疑解惑】

请教老师：首诊为什么用赤豆当归散？

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老师解答：赤豆当归散，有两处记载。（《金匮要略》百合狐惑阴阳毒13：病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出。初得之三四日，目赤如鸠眼，七八日，目四眦黑，若能食者，脓已成也，赤豆当归散主之。《金匮要略》惊悸吐血下血胸满瘀血16：下血，先血后便，此近血也，赤豆当归散主之。）里面记载“目赤如鸠眼”，那个“鸠眼”不是当时出血，是出血以后的瘀血状态，出血以后有点热吧！但是主要是瘀血的状态，赤豆当归散利湿活血排脓。皮肤病我们经常这么用，赤豆当归散是偏温的，薏苡附子败酱散是偏凉的，这两个实际是相对的。这个手脚凉，是偏寒的，有胆结石，现在主要症状：鼻塞，流鼻涕，耳鸣，我们说耳鸣有少阳热的，还有表不解水气上犯的。这里头我们一般把这个当成表不解水饮上犯，苓桂术甘汤这一类，所以用桂枝甘草龙骨牡蛎。

《伤寒论》118条所记载的，火逆下之出现了烦躁，烦躁和耳鸣是一类的，表不解，里热，太阳阳明合病造成的表不解出现的头晕烦躁。耳鸣和这个道理是一样，太阳阳明合病，表不解，里热上冲，这是一个；再一个是不是夹饮，夹饮就不一样，流鼻涕，头疼，鼻塞流涕说明有饮，我们加一些化饮得了，是太阳阳明太阴合病。这个情况下光解表清热不行了，光太阳阳明合病桂枝甘草龙骨牡蛎不行了，得加化痰的药，偏热的得清热，寒饮以太阴为主就得温中化饮了，半夏、赤豆当归散这一类。

学生问：有时胃胀，还有反酸，可以加陈皮吗？

老师解答：可以，加减完全可以，有半夏、生薏仁这些化饮的，有炮姜温中化饮这都有了，加多少看经验了，我们尽量的少用药。是不是经方，看药就知道了。有的说是经方，一弄就按经络脏腑去治了，一个方子不少于20味药，根本不是经方，那是经络脏腑辨证。肾虚加什么药，肾虚厉害光这个不行，还得加点，脾虚光加茯苓不行，还得加人参，没完了，他是这种理论加减。我们经方就是辨六经之后辨方证，具体到方证，桂枝甘草龙骨牡蛎不加减就行了。但是，因为有饮，要加化饮的药，这么一来药就多了，接近风引汤了。上逆得厉害，出现了烦躁，耳鸣，有的狂躁不得眠，时间长有瘀血了，用大黄了。这里头情况不一样，加减就不一样。这里头为什么加桔梗？排脓呀！他鼻窍不通，需要利湿排脓，赤豆当归有利湿排脓温中化饮作用，赤豆当归散、桔梗汤在一块用的意思吧。在经方里头这个处方就是大的，超过10味了，当然大不一定不对证。有时需要必须要加，不加就不是方证对应了。从理论上讲，方证对应不能多一味药也不能少一味药，所以不容易做到。

学生问：赤豆当归散有利湿排脓、温中化饮作用？

老师解答：赤豆当归，就是利湿排脓，协助排脓。你看看《伤寒论》用当归有几个方啊？有当归的方子，当归芍药散用当归吧！还有什么？赤豆当归散，赤豆当归散有两条，“目赤如鸠眼、先血后便”。再一个就是乌梅丸、还有当归建中汤，还有什么？麻黄升麻汤。它是个强壮药，因为下寒里寒血虚，需要强壮了，就用当归温阳、养血、排脓，有强壮作用。它跟薏苡附子败酱散是相对的，一个偏温，一个偏凉一点。

学生问：记得您讲过薏苡附子败酱散也有活血作用，该如何理解？

老师解答：胡老认为薏苡附子败酱散本身就有活血作用，薏苡附子败酱散哪有活血的药呀？但是，它活血的作用，为什么？从症状上看，那么大块的脓肿（肠痈）或是皮肤肌肤甲错的湿疹，一大块一大块的湿疹，有的整个手都是湿疹，或者是化脓了。用薏苡附子败酱散排脓啊，脓表现是什么？疼痛呀！排了脓以后，还有血呀，疼是什么引起的？瘀血嘛！所以它利湿排脓，其中有活血化瘀的作用，本身从利湿排脓这个角度看，它就有活血化瘀的作用。赤豆当归散也是一个意思，偏于治疗太阴了。薏苡败酱只是治阳明热的，有利湿作用，主要在利湿排脓。刚才讲了，需要加强它的功能，没有人体的功能来辅助，没有正气了，所以加上附子。我们分析的时候，附子是不分六经的，胡老认为附子起到强壮功能的作用。但是，不管怎么说，它是温的，不是治阳明而是治太阴，所以薏苡附子败酱散整个方子来说就是阳明太阴合病的，有时候可以合赤豆当归散，加强活血利湿、排脓祛瘀的作用。

【跟师心得】

此案历经三诊，辨六经均为太阳阳明太阴合病，但所用方证却不同。首诊以风引汤加减，二诊为大青龙汤为主，第三诊则辨为桂枝龙骨牡蛎汤合半夏厚朴汤，为什么要变方？因为经方治疗根据症状反应，随着症状的变化，方证亦随之改变，不能专病专方，更不能一方到底。

本案难点在二诊，首诊已经取得一定疗效，二诊老师仍果断地给予大青龙汤加减治疗，应重视其中经验。二诊时鼻塞头痛、腹胀吞酸改善，但耳鸣如前，且咳咯黄白痰，鼻腔后火辣疼，说明表邪仍重，且里热夹湿，必须麻黄配石膏解表清里，兼术夏等祛饮。对于大青龙汤的解读，胡老独具慧眼，始终领会读伤寒论，认为大青龙汤是麻黄汤与越婢汤的合方，直指方证本质，让人醍醐灌顶。

冯老在六经方证理论指导下，活学活用大青龙汤治疗各科疾病，治验颇丰。本公众号4月3日文章，详细介绍冯老应用大青龙汤经验，读者可参阅。

赤豆当归散养血利湿，与当归芍药散有异曲同工之妙，但两者养血利水的效力不同，故有师兄将赤豆当归散称之为“缩小版”的当归芍药散。如此对比称呼，也许不够恰当，但有利于掌握应用。老师在答疑中将赤豆当归散与薏苡附子败酱散作对比，也是利于我们理解掌握。赤豆当归散是临床常遭遇方证之一，老师对此多次答疑解惑，应引起高度重视。

整理者：吴灿、苗志学、孙健

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