故事分享 慢性胃炎多可从湿热论治

作者：董洪涛

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第3546原创内容

今时，随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，慢性胃炎的发病率也逐年提升。目前，慢性胃炎已经成为全球普遍存在的消化道疾病，据相关数据统计，我国慢性胃炎的发病率已经达到了60%以上，严重影响了患者的生活质量。从西医来看，慢性胃炎可分为慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎两大类。在对胃癌的相关研究中，研究者们发现了一种如下演进路径：“慢性非萎缩性胃炎→慢性萎缩性胃炎→肠上皮化生→不典型增生→癌变”的趋势。而且，慢性萎缩性胃炎一般与胃癌的发病率呈正相关。我诊治了不少此类疾病，我的体会是：中医擅长治疗慢性胃炎。并且，我在临床观察到，慢性胃炎似以湿热为多见。也有学者研究发现，慢性胃炎脾胃湿热证较为多见，患病率约为10．55％，且幽门螺杆菌（HP）感染率在脾胃湿热型中最高。一慢性胃炎的发病机理为胃气阻滞、受纳失常，胃失和降、运化失司，病变部位在胃。分析其病机，主要以湿热阻胃为标，以脾胃虚弱为本，为什么容易出现湿热困阻于胃呢？我的分析是，当与以下几点原因相关：其一，我在南宁工作，我所诊治的患者以广西人为多。分析当地的地理气候特征：北靠南岭，南临南海，绝大部分地区属亚热带季风气候，气候炎热，终年受海洋潮湿之气影响，雨水充沛，导致湿热偏重。气候湿热使人易汗，气随汗出而致脾胃虚弱，所以脾胃气虚、湿热内蕴是岭南地区脾胃病的根本病机。宋代《太平圣惠方》记载：“岭南土地卑湿，气候不同，夏则炎热郁蒸，冬则温暖无雪，风湿之气易伤人”。元代释继洪在《岭南卫生方》指出：“岭南既号炎方，而又濒海，地卑而土薄。炎方土薄，故阳燠之气常泄；濒海地卑，故阴湿之气常盛”。显然，岭南有着独特的地域环境与气候特点，其疾病的发生和发展、临床证候、临证用药具有一定的特殊性，这也有益于指导我们临床用方用药。其二，今时不少人嗜食肥甘厚腻以及大鱼大肉，既容易消耗脾胃，兼易内生湿热。其三，由于岭南偏于炎热，广西人喜乘凉饮冷，酷好凉茶之品，寒凉容易伤其脾胃，脾伤不能运化，进而会导致水湿内停，郁而生热，以致其人多有脾胃气虚证、脾胃湿热证。可以说，之所以会出现慢性胃炎，与脾胃虚弱，湿热内滞为多。二从中医来分析，脾胃湿热证是慢性胃炎（包括非萎缩性及萎缩性胃炎）最常见的证型之一。由于湿热致病具有广泛性、病机复杂、病程长、缠绵难愈、治疗困难等特点，一直备受关注。我们不妨看看清代几位中医大家对于湿热证的认识。其一，叶天士清代大医叶天士认为，内外湿邪合而为患，强调地域、季节、气候等是外湿形成的原因，即“吾吴湿邪害人最广”、“安身处江南湿热之乡”等；又强调内湿，即“酒肉之湿助热，内蒸酿痰”、“酒客里湿素盛”，认为湿热病是由内外湿邪同时作用而致。叶天士还强调：体质对湿邪形成有重要影响，“在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一”；“湿郁脾胃之阳”、“湿久脾阳消乏”，提出湿为阴邪，易伤阳气，“时令潮气蒸，内应脾胃”，湿与土气相通，易袭脾胃。其二，薛生白清代大医薛生白著《湿热病篇》，该书系统阐述湿热病证的因机证治，首次将湿热病从温病学理论体系中独立出来，明确提出湿热病的辨证提纲：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。

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显然，薛生白亦指出湿热病发生的关键是：“内外合邪”；“湿热之邪从表伤者，十之一二，从口鼻入者，十之八九”，指出湿热大多由口鼻而入或皮毛而感。薛生白还认为：“湿热病属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”，认为体质与湿热病邪转化有密切关系，若中焦阳气旺盛，湿邪多从阳化热，出现热重于湿的症候；若中焦阳气较弱，或脾胃阴寒，则湿邪多从阴而化，出现湿重于热的症候。其三，章虚谷清代大医章虚谷进一步道出：湿热病邪以中焦脾胃为病变中心，中焦湿热偏盛可致不同的病情演变。其四，吴鞠通清代大医吴鞠通著《温病条辨》，书中条分缕析地阐明湿热病邪所致各种具体病证相应的因机证治，对诊法的论述尤其详细。比如《温病条辨》载：“舌上黄者，肺气不化则湿热聚而为黄苔也⋯⋯盖湿热蒸而生苔，或黄、或白⋯⋯”，指出中焦湿热聚而相蒸是黄苔、白苔形成的原因；又载：“湿温之在中焦，太阴病居多”，认为湿热蕴阻中焦，以湿从湿，太阴阴土，同气相感，故太阴病居多；又载：“此统言中焦湿证之总纲也⋯⋯古称湿火者是也。伤胃阴，则口渴不饥。伤脾阴，则舌先灰滑，后反黄燥，大便坚结。湿为阴邪，其伤人之阳也，得理之正，故多而常见，其伤人之阴也，乃势之变，故罕而少见。”指出湿热为患，久居中焦，既会伤中焦阳气，也会损伤脾胃阴液。其五，何廉臣民国大医何廉臣则强调：“其人中气实，而热重于湿者，则发于阳明胃肠；中气虚，而湿重于热者，则发于太阴肺脾。初起邪在气分，当分别湿多热多。”

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显然，之所以胃炎多见湿热病要，其原因主要有两个方面，一个是脾胃内伤，另一个是湿热的气候环境。在此基础上，内外湿邪合化，最终导致了湿热病机。而且，湿热病邪以中焦脾胃为病变中心。湿热之邪蒙上流下，不仅导致消化系统疾病，还会产生许多全身复杂多端的症状。三如何治疗湿热所导致的胃炎呢？我临床往往首选半夏泻心汤。我的临床经验是，半夏泻心汤不但可以治疗寒热错杂证，亦适用于脾胃虚弱、湿热壅盛、升降失常之证。湿热为患，往往胶结难解，此时需要要化湿，又要清热。化湿药多辛温，清热药多苦寒，辛温与苦寒配合使用，开散之中寓有通泄，从而使清阳上升，浊阴下降，达到祛除湿热并调畅气机的效果。半夏泻心汤即是辛开苦降、寒温并用、攻补兼施、调和脾胃的高效方，且尤其适合于治疗胃炎。有学者研究发现，半夏泻心汤治疗胃病具有调节胃动力、保护胃黏膜、抑制HP活性以及提高免疫力的作用。方中半夏辛开散结、和胃降逆；干姜辛温散寒，和胃止呕；黄芩、黄连苦寒泄热。四药寒热并用，辛开苦降；人参、大枣、炙甘草补益脾胃，共达调和中焦脾胃升降之功。我的临床体会是，若湿热型患者若虚象不明显时，可以去掉人参、大枣、炙甘草。可以在方中厚朴、枳实，以助苦泄辛散、行气导滞，使邪有出路。且厚朴、枳实皆为消除胀满之要药，凡湿阻、食积、气滞所致的脘腹胀满均可适用。凡慢性胃炎而应用辛开苦降之法，既能温通化湿而不助热，又可苦寒泄热而不伤阳，由此可使湿热祛除，脾胃调和，升降复常。尤其要注意的是，治疗湿热时需要辛温与苦寒同用，苦借辛开，燥湿而不恋湿；寒借辛散，清热而不内结，使邪有去路而不壅阻。而且少量辛温之品可以制约苦寒之性伤及脾胃；升清与通降合用，升降相因，不仅可以调畅中焦气机，升清降浊，还可以缓解腹胀、呃逆、恶心呕吐、大便粘滞不畅等症状，用于治疗湿热型胃炎自然可以取得较好疗效。除半夏泻心汤之外，治疗湿热所致的慢性胃炎时，我亦常用连朴饮、三仁汤、葛根芩连汤、藿朴夏苓汤等药方，对证应用，亦有满意疗效。四治疗湿热型慢性胃炎时，我习用以下几个药味：其一，半夏我临床常用的是姜半夏，其味辛性温，入脾、胃、肺经，功能燥湿化痰、消痞散结、降逆止呕。《主治秘要》曰：“半夏燥胃湿，化痰，益脾胃气，消肿散结……”《药性论》曰：“半夏消痰涎，开胃健脾，止呕吐，去胸中痰满。”半夏泻心汤即以半夏为君药，能散结除痞、燥湿化浊、降逆止呕。脾脏喜燥恶湿、脾主升清，半夏与干姜相伍，辛味善行能散，条畅气机，恢复脾主升清功能，半夏还可以燥湿降逆，在全方中体现辛开降逆之功。

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其二，黄芩与黄连黄芩，味苦，性寒，有清热燥湿、泻火解毒、止血、安胎等功效；黄连，苦寒，归心、脾、胃、胆、大肠经，功用清热燥湿，泻火解毒。《本草发挥》曰：“阳有余，以苦除之，黄连、黄芩之苦以除热。”黄芩、黄连二药合用，苦寒既能燥湿，又能清热，一举两得，最适合于湿热证的治疗。且二药与半夏、干姜联合而有辛开苦降、利湿化浊、开痞散结之效。半夏、干姜之辛温与黄连、黄芩之苦寒并用，开散中寓有通泄，通泄中寓有开散，从而使清阳上升，浊阴下降。其三，蒲公英蒲公英苦寒，入肝胃二经，具有清热解毒、利尿通淋及消肿散结的功效。我在治疗慢性胃炎属湿热证时，常喜加蒲公英，蒲公英是一味药食两用之品，药力平和，且亦有清热利湿之功。且蒲公英尤其擅长治疗痈疡，能清胃消瘀定痛，对于糜烂性胃炎、浅表性胃炎等证属湿热或瘀热者效果非常好。且现代研究亦发现，蒲公英具有很好的消炎，抑杀Hp，抑制胃黏膜肠化、增生的作用。五关于湿热型慢性胃炎的转归，与是否感染幽门螺杆菌有着极大的相关性。从临床来观察，若感染了幽门螺杆菌后，其往往容易导致病情加重，甚至导致缠绵难愈，并最终转化为胃癌。或者可以这样理解，慢性胃炎的湿热证和胃癌的湿热证，虽然都是湿热证，但其用方用药会有所不同。进一步说，慢性胃炎的湿热证其证型比较单一，单纯地清化湿热可以轻松取效，而胃癌的湿热证往往兼有其他证型，比如久病入络而形成血瘀，再如久病伤正导致气虚，或阴虚等等。湿热型的慢性浅表性胃炎若失于治疗，在后期容易转化为慢性萎缩性胃炎，且仍属湿热证，这多源于饮食不节，湿热留恋日久。而且慢性胃炎在早期以湿热证为主，在中后期则存存在着由湿热致虚，由湿热致瘀的转化趋势。尤其是慢性萎缩性胃炎以及胃癌，往往存在着湿热、虚（主要包括气虚或阴虚）、血瘀等多种病机。有学者研究亦证实，胃络瘀血证在重度萎缩及肠化生中出现的频率明显高于其他证型。若抛开治疗因素来分析，为什么湿热证会加重呢？我的思考是，当与两方面的因素相关，一是长期饮食不节，包括过食肥甘厚腻，或嗜酒，或暴饮暴食等等，都容易耗伤脾胃，导致脾胃正气不足，这是诱发疾病加重的关键因素；二是体质因素，尤其是长期处于湿热体质，更兼饮食所伤及湿热邪气侵袭，诸多因素叠加，导致湿热病机越来越重。我的思考是，在治疗湿热型的慢性胃炎时，不但要重视清热利湿，还要观察病人是否已经出现了瘀血证，必要是要及时活血化瘀，这对于防治或截断慢性非萎缩性胃炎向萎缩性胃炎癌前病变乃至向胃癌的发展中具有重要意义。

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