健康文化 运用“辅行诀”，辨治顽固病：失眠十余年，三剂见效

失眠十余年，三剂后见效

作者/谢相智

本文转载自公众号“五味经方”

一、失眠案详情

患者女，54岁，主诉失眠10余年。

患者于10多年前无明显诱因开始出现入睡困难，多在凌最1-2点才能入睡，睡眠几乎不足4小时，曾求治多方，效不明显。

近年症状加重，出现心悸、气短伴乏力，面部暗斑也逐浙加重。

刻下症见：夜间难以入睡，睡眠多不足4小时，心悸、气短，乏力，胃怕凉，大便日一次，但排便困难，小便可，腿凉；精神萎糜，面部见片状暗斑，面色淡暗。

舌象：舌质黯，苔白。

脉象：六脉沉弦细小。

脉象沉弦细小，是一个很典型的脉象。平人脉象是和缓有力，不浮不沉，如果患者的脉象沉、弦、细、小，相较于平人脉象就是不足之象。

对于不足的脉象我们想让其恢复到平人的状态，就要想办法把脉象“吹大”，怎么吹大呢？

就要“损有余而补不足”，损的是哪个“有余”呢？其实是脉弦所表达的寒邪。补的是哪个不足呢？其实就是脉的沉、细、小的不足。

脉沉，要将其“升”起来，脉细小要将其“充润”起来。

所以，从脉象上看，弦以辛咸散其寒，沉以辛甘升其气，细小以甘酸苦濡润充盈之。

整体来看是辛咸甘为主，酸苦为辅处方用药的。

患者的脉象如此，症状也印证之。

心悸、气短、乏力、精神萎靡，是心脾虚证，按照辅行诀的组方用药原则，心虚以咸补之，脾虚以甘补之，应以咸甘之品补心脾。

胃怕凉，大便日一次，但排便困难，腿凉，是脾肺实证。按照辅行诀的组方用药原则，脾实以辛泻之，肺实（肺和大肠相表里，大肠实归属于肺实）以咸泻之，以辛咸之药泻脾肺实证。

这里解释一下什么是脾实和肺实。

二、脏腑虚实

辅行诀辨证原则是以五脏虚实来辨，有肝虚、肝实、心虚、心实、脾虚、脾实、肺虚、肺实、肾虚、肾实之论。

按照春、夏、长夏、秋、冬四时运转的升降出入之理，做如下定义：

木曰曲直，应春天，代表生机，升发的力量，在脏腑为肝胆，肝主疏泄，肝藏血，肝藏魂，肝主谋虑，胆主决断。这是肝木的功用，假如阳气不升，肝木功能发挥不出来，四肢厥冷，心中恐疑，胆小怕事，郁郁寡欢，该生发的功用发挥不出来，就是肝虚；而肝实则是肝木功用太过亢进，收藏不住，表现为如易怒、胸胁胀满，头晕头痛，抽筋等，就是肝实。

火曰炎上，心主血，心主神明，心德在软，心火要下降小肠。心虚就是心火的功用发挥不出来，比如心虚则悲不已，面色无华，或者胸痹，心前区疼痛，脸上有斑、腿脚凉、心悸怔忡，多为心虚；心实则是心火功用太盛，心实则烦躁、口疮、出血、手心红热，躁动不安，不停地说话等等，这是心实。

土曰稼穑，厚德载物。脾主运化，脾虚则四肢倦怠，五脏不安，少气乏力，脾土承载之力不足。脾实则腹满吐泻、腹胀、便秘、呕吐等，消化系统承载着过多的东西，比如水饮、痰湿、食积等有形之物过多，谓之脾实。脾虚是没有东西，气血不足，脾实是东西太多，痰湿水饮过多。

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金曰从革，肺德在收，肺主气，司呼吸，开窍于鼻，主皮毛，肺虚则鼻息不利（鼻塞、气短），肺实则喘咳，凭胸仰息。什么意思呢，肺金主收降，肺虚则气短、身热、汗出、口渴，火在上面收降不下来。肺实则流鼻涕，有痰，肺里面有水饮、结节，收降太过，气都收成了水。肺与大肠相表里，大肠收降太过，凝聚成燥屎，而成便秘。比如承气汤辅行诀里面就是泻肺汤。可参考此文来理解→抖动、摇头、眩晕……七剂而愈

水曰润下，肾主收藏，主骨生髓，司二便，主生殖。肾虚就是收藏不住，气往上冲，比如骨蒸遗精、手脚心热、腰酸。肾实，则是收藏太过，比如怕冷，脚凉，水肿，小便频数等。

以上便是我们理解的辅行诀中五脏虚实的定义。

回到本医案中，心悸、气短、乏力、精神萎靡，就是心脾功用不足的虚证；胃怕凉，大便日一次，但排便困难，腿凉，就是脾之承载太过，肺之收藏太过的脾肺实证。

脉证相印，故判断此患者为肝心脾虚，脾肺实证。（胃怕凉，手脚凉，既是脾实证，也是肝虚证，因为其生发功用不足。脾实以辛味泻之，肝虚以辛味补之，肝虚脾实均以辛味为主导。）

判断出脏腑虚实之后，我们就明了了处方用药的“药味”。

辅行诀中对药味的描述是这样的：

肝德在散。故经云：以辛补之，酸泻之。肝苦急，急食甘以缓之。

心德在耎。故经云：以咸补之，苦泻之；心苦缓，急食酸以收之。

脾德在缓。故经云：以甘补之，辛泻之；脾苦湿，急食苦以燥之。

肺德在收。故经云：以酸补之，咸泻之；肺苦气上逆，急食辛以散之。

肾德在坚。故经云：以苦补之，甘泻之；肾苦燥，急食咸以润之。

根据上面的治疗原则，肝心脾虚以辛咸甘补之，脾肺实证还是以辛咸泻之，辛咸甘是主导药味，但不能只用辛咸甘，还要辅佐以酸苦。

于是，处方如下：肉桂6，干姜10，当归12，生大黄6（后下）生赭石15，党参12，炒白术12，茯苓15，清半夏9，山萸肉12，醋五味子5，熟地30，9付，水煎服。

其中，肉桂、干姜是辛味，当归是辛咸味，补肝心虚，泻脾实；大黄、赭石、半夏是咸味为主，泻肺实，补心虚；党参、白术（甘苦味）、茯苓，甘味为主，补脾虚；山萸肉、五味子酸味为主，熟地苦味为主，酸苦之味辅佐，使辛咸甘味更和缓、持久地发挥功用。

半个月后复诊，患者诉上方服至三剂后每天晚上9点钟即有睡意，10点上床后即能入睡，每晚睡眠可以到7小时，且大便通畅，心悸、气短、乏力均明显减轻。

故效不更方，将生大黄改为9（后下），生赭石改为30，加生山药15，9剂，水煎服。

三、肾实证

以上是按照辅行诀一般的思路，结合脉证做的分析。实际上此患者到诊室后，我看到患者斑多、舌暗、脉沉弦细小，符合“小脉”的特征，基本判断出患者要用辛咸甘味来处方了。

然后，患者又说失眠断断续续十余年了，这亦是“久病”的特征，久病多及肾，所以我脑子里首先冒出的实际是“肾实心虚证”。

肾实者，甘味泻之，咸味润之，并辅以苦味补之。即我们前面提到的“咸甘除燥”法。（咸甘除燥可参考之前文章→甲流30天，发热不退，二剂而愈）

咸味：当归、半夏、大黄、赭石；甘味：党参、白术、茯苓；

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我认为，咸甘之剂是治疗慢性失眠、或慢性心系疾病之首选。

以象言之：

失眠，本质上为心系疾病，五行生克中“水克火”也。

当阳光不足之时（心虚），天空中或地面上就有邪水滞留（肾实）。

我们要做的，就是拨开云雾，排出邪水

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