多元视角 普通外科进展｜甲状腺癌根治术关键技术标准及评价

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【引用本文】田    文，王    冰. 甲状腺癌根治术关键技术标准及评价[J]. 中国实用外科杂志,2024,44(1):38-42.

甲状腺癌根治术关键技术标准及评价田    文，王    冰中国实用外科杂志,2024,44(1):38-42 摘要 

手术是治疗甲状腺癌的首选方式。甲状腺手术以技术精准、操作精细为特点。术前精准诊断并严格把握手术指征，规范原发灶切除及淋巴结清扫范围并合理选择手术入路，重视神经、甲状旁腺、血管、气管及食管的保护，做到肿瘤根治与功能保护并重。实施甲状腺癌根治术需避免及积极处理术后并发症。应重视甲状腺癌的初次手术治疗，建立培训制度，加强诊疗规范化，完善手术质量控制体系。相信随着规范化诊治理念不断深入、手术技巧不断进步、新技术新方法不断发展，中国甲状腺癌的诊治会更加规范精准，病人生存率及生存质量会得到进一步提升。

基金项目：北京市科技计划课题（No.Z141107002514102）

作者单位：中国人民解放军总医院第一医学中心普通外科医学部甲状腺（疝）外科，北京100853

通信作者：田文，E-mail：tianwen301_cta01@163.com

甲状腺癌是常见的内分泌系统恶性肿瘤，我国甲状腺癌年新发病例约20.3万例，总发病率为10.4/10万，呈逐年上升趋势［1］。手术是治疗甲状腺癌的首选且规范方式［2］。与其他普通外科手术相比，甲状腺癌手术以技术精准、操作精细为特点，手术精细化已成为甲状腺癌外科治疗的规范要求和技术水平提升的标志［3］。鉴于此，笔者结合过往文献及临床工作经验，针对甲状腺癌根治术关键技术标准及评价进行阐述，为临床甲状腺外科医生开展甲状腺手术提供参考，以期提高手术的安全性及疗效。1    甲状腺癌手术关键技术标准化

1.1    甲状腺癌术前精准诊断    甲状腺癌的外科治疗要严格把握手术指征，术前精准诊断极为重要。超声是甲状腺结节首选影像学检查，通过对结节大小、形状、边界、钙化、血流情况等的评估，协助鉴别良恶性并预测其恶性风险，同时可评估颈部有无异常淋巴结等，具有安全可重复、高效便捷、无创等优势。对于超声评估可疑的甲状腺结节和淋巴结建议行超声引导下细针穿刺活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB），通过细胞学诊断对目标病灶性质进行判断，是诊断甲状腺癌的金标准［4］。为提高FNAB诊断的准确性，BRAFV600E、Ras、RET/PTC重排等分子检测和穿刺洗脱液甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）检测能提高诊断的阳性率。此外，弹性超声和超声造影可作为传统超声鉴别甲状腺结节良恶性的补充手段，但不作为常规推荐。人工智能可辅助甲状腺结节的检出、结节勾勒、良恶性鉴别诊断及颈部淋巴结转移的预测，是目前甲状腺结节术前诊断方面的研究热点。基于大数据的人工智能系统具有客观准确、安全无创等优点，但目前仅能作为辅助诊断技术使用［5］。增强CT和颈部MRI对评价甲状腺肿瘤的范围、与周围重要结构如气管、食管、颈动脉的关系及有无淋巴结转移有重要价值，可协助术前临床分期及制定手术方案。

        甲状腺激素、甲状腺自身抗体及肿瘤标记物等实验室检查在甲状腺癌术前诊断中也起着非常重要的作用。降钙素和癌胚抗原升高时要高度警惕甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC），对于血清降钙素升高、有家族史或胚系RET基因激活突变阳性者，可检测穿刺洗脱液的降钙素以提高诊断准确性。

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        术前精准诊断是提高甲状腺癌诊治水平的关键，为后续精准治疗指明了方向，FNAB细胞病理学明确甲状腺肿瘤性质后，通过CT、MRI等对肿瘤、淋巴结及周围组织结构细致评估，结合实验室检查，才能最终确定原发灶及淋巴结切除范围，实施个体化规范化外科治疗。

1.2    甲状腺癌根治术手术范围评估    甲状腺癌根治术切除范围应根据病理类型、肿瘤大小、病灶位置、淋巴结情况及累及范围综合而定，要细化外科处理原则，合理制定手术方案。

        分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）生物学行为比较温和、预后较好，根据《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第2版）》［2］，对于肿瘤直径＜1 cm且无高危因素（如头颈部放射史、家族史、多灶、腺外或血管侵犯、可疑转移淋巴结或远处转移等）的DTC推荐行单侧腺叶及峡部切除，对于双侧均有可疑病灶、肿瘤直径＞4 cm，位于峡部的肿瘤且直径＞1 cm、有上述高危因素的、预后不良的亚型及术后需行放射性碘治疗的DTC，则推荐甲状腺全切除或近全切除术。肿瘤直径在1~4 cm应结合病人是否有高危因素、术前病人意愿及术中肿瘤及并发症情况充分评估后决定。病灶侧预防性中央区淋巴结清扫是推荐的。对于术前怀疑颈侧区淋巴结转移的病人，应行FNAB明确有无转移，cN1b期DTC病人应行治疗性侧颈淋巴结清扫［6］。

        依据《甲状腺髓样癌诊断与治疗中国专家共识（2020版）》［7］，建议对遗传性MTC原发灶可手术的病人，无论是否存在远处转移，全甲状腺切除术均应作为初始的手术治疗方式。而对于散发性MTC，主流观点将全甲状腺切除作为初始的手术治疗方式。也有少部分中心认为单侧且病灶较小的MTC可考虑行患侧腺叶及峡部切除术。淋巴结清扫范围除临床评估外，血清降钙素水平也是重要参考指标。cN0期病人建议行双颈预防性中央区淋巴结清扫，cN1a期病人应行治疗性中央区淋巴结清扫，cN1b期应行治疗性侧颈淋巴结清扫［8］。

        未分化甲状腺癌（anaplastic thyroid cancer，ATC）手术治疗需要通过充分的术前评估以确定个体化的可切除性。对局限性病灶、可实现R0或R1切除的ATC（ⅣA、ⅣB期），推荐行甲状腺全切除或近全切除+治疗性中央区和侧颈区淋巴结清扫，术后需辅以放化疗、靶向治疗和免疫治疗。

1.3    甲状腺癌根治术手术入路选择    甲状腺癌根治术的手术入路要根据充分的术前评估、病人意愿及术者手术操作娴熟度综合而定。低领弧形切口颈白线入路是开放甲状腺手术最经典、最主流的手术入路，适用于绝大多数甲状腺癌原发灶加中央区淋巴结清扫的手术。若需行颈侧区淋巴结清扫则首选长低领弧形切口。胸锁乳突肌肌间入路甲状腺手术安全彻底，美容效果好，能有效保护颈前功能，但仅适用于单侧腺叶切除和中央区淋巴结清扫，术前需做好充分的评估［9］。为了做到颈部无瘢痕，甲状腺外科医生运用腔镜手术技巧开创了胸乳入路、腋窝入路、锁骨下入路、经口入路等10余种手术入路。腔镜下的放大作用使甲状腺手术更加精细化，特别是达芬奇机器人手术系统的出现使操作更加精准。腔镜及机器人甲状腺手术需严格把握好手术适应证，应在病人有美容需求的基础上，根据肿瘤大小、位置、病理学和临床分期、腺体条件等进行入路选择，本着“治病第一，功能保护第二，美容第三”的原则，合理选择手术入路，坚持手术治疗的规范化。如遇到既往有颈部手术史、消融治疗史或颈部放射史、不良病理类型、肿瘤较大、分期较晚、肿瘤外侵等情况，腔镜及机器人手术要慎重选择。《甲状腺手术切口入路、缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2018版）》对手术切口入路方式、适应证、优缺点等进行了详细的介绍，可供甲状腺外科医生参考［10］。

1.4    甲状腺癌根治术中的功能保护

1.4.1    神经的辨识及保护

1.4.1.1    术中保护技巧    喉返神经及喉上神经损伤后症状明显，严重影响生活质量，因此，神经功能保护是甲状腺手术的重中之重。肉眼辨识并主动显露喉返神经是避免其被损伤的重要方法，采用精细化被膜解剖技术，紧贴甲状腺固有被膜进行操作，提倡全程显露喉返神经，方法包括侧方入路显露法、下方入路显露法、上方入路显露法和Zuckerkandl结节入路显露法等［11］。向上要追溯至入喉处，要注意辨识喉返神经的喉支和食管支，注意多个分支的存在，也要警惕非返性喉返神经的可能，避免误伤。在神经区域操作时应小心仔细，动作轻柔，避免过分牵拉，保持术野层次清晰，避免盲目钳夹，避免直接负压吸引神经，必要时用纱布条保护。对于喉上神经也强调以主动保护为主，在解剖甲状腺上极和环甲肌间隙时要注意保护环甲肌和咽下缩肌，紧贴甲状腺上极被膜操作，骨骼化分支处理甲状腺上极血管，可以避免大多数喉上神经损伤。颈部副神经、膈神经、臂神经等神经在术中也都需要重视和保护。

1.4.1.2    术中神经监测技术    术中神经监测技术（intraoperative neural monitoring，IONM）是甲状腺术中喉返及喉上神经识别和保护的重要辅助工具，将功能学与解剖紧密结合，能快速定位识别神经走行及损伤点，预测识别变异，保护功能完整性，规范化应用能最大程度减少喉返神经、喉上神经损伤，已在临床中得到广泛的认可。为帮助临床医师深入了解、规范开展并合理应用IONM，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科专家工作组及中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会于2023年共同制定《中国甲状腺及甲状旁腺手术中神经监测指南（2023版）》［12］，该指南明确了适应证，规范了操作步骤，对常见故障进行分析提出解决方案，其推广有助于甲状腺外科医师强化保护意识，重视功能完整性，使我国术中神经保护进入精准化时代。颈部副神经、膈神经等运动神经也可以通过神经检测来提高保护的效果。

1.4.1.3    能量器械规范化应用    合理使用能量器械能有效减少神经热损伤的发生［13］。不建议直接应用能量器械解剖分离神经，操作时注意保持安全距离，必要时纱条覆盖或在功能刀头旁持续负压吸引高温气体或液滴。在神经周围应谨慎应用单极电能量器械，尽量选择热传导范围小的能量器械如双极电凝镊，开放手术对近神经处的血管建议采用传统的血管结扎方法。

1.4.2    甲状旁腺的辨识及保护    甲状旁腺功能保护也是甲状腺癌根治术中重要内容之一。《甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南（2018版）》中建议，旁腺保护要坚持“1+X+1”总策略［14］。

1.4.2.1    术中保护技巧    甲状腺外科医生应熟悉解剖和分布规律，根据甲状旁腺的位置、外观及对缺血的耐受性等来综合判断，要与淋巴结、脂肪颗粒及胸腺组织等相鉴别。甲状旁腺尽可能原位保留，采用精细化被膜解剖技术，紧贴甲状腺固有被膜处理进出甲状腺的三级血管，能有效保护其血供，切勿结扎甲状腺上下动脉的主干［15］。术中冰冻病理学检查及胶体金免疫试纸法检测组织液中甲状旁腺激素（PTH）浓度也是术中确认甲状旁腺的方法，可用于自体移植或原位保留的甲状旁腺确认。策略性甲状旁腺自体移植能有效减少因甲状旁腺误切或不能保留而造成的暂时性和永久性甲状旁腺功能减低的发生，提倡甲状旁腺即时自体移植，提高存活率 ［16］。

1.4.2.2    甲状旁腺负显影技术    近年来，国内外涌现出多种甲状旁腺识别保护技术，对传统肉眼识别作出了有效的补充。淋巴结示踪剂（如纳米炭）甲状旁腺负显影技术是目前临床上安全且常用的甲状旁腺保护技术，可根据术者的习惯选择术中或术前注射示踪剂，术中注射时注意保持甲状腺被膜的完整性防止外溢使术野黑染，避免示踪剂注射入血管，建议单侧注射0.1~0.3 mL。示踪剂负显影技术能很好地显露甲状旁腺位置，精准的保护旁腺及血供，有效降低术后甲状旁腺功能低下发生率，同时还能使腺体周围淋巴结黑染，起到淋巴结示踪作用，提高了手术的彻底性。

1.4.2.3    其他甲状旁腺保护技术    近红外自体荧光显像（near-infrared autofluo-rescence imaging，NIRAF）具有组织穿透性强、极低的生物光损伤、免造影剂等优点，能有效提高甲状旁腺检出率，帮助术者对旁腺的正确识别和保护。笔者中心在甲状腺癌根治术中成功应用该项技术，能有效定位甲状旁腺及辅助其功能保护［17-18］。吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）血管造影技术也是目前报道广泛用于评估甲状旁腺功能的光学技术，具有安全性高、造影剂半衰期短等优势，甲状旁腺因血流量大、荧光信号强使边界能被清晰描绘从而做到精准定位，对术中甲状旁腺保护有一定的应用价值［19-20］。激光散斑对比成像（laser speckle contrast imaging，LSCI）、剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）、拉曼光谱等新技术新方法对甲状旁腺保护中的作用也在探索中。

1.4.3    颈部血管的保护    颈部血管错综复杂，术中须高度重视每根血管的保护及处理，包括颈前静脉、肌间血管、气管食管沟内神经旁细小血管、颈内静脉及颈总动脉等。游离皮瓣时要保持解剖层次清晰，在颈阔肌和颈深筋膜表面进行游离，切开颈白线时要保持在中线位置尽量避开颈前静脉，损伤后应予以结扎。游离颈部肌肉时尽量保留肌肉表面的筋膜组织，拉钩时注意勿拉入肌肉间隙，防止肌间血管损伤，损伤时应予以缝扎。处理气管食管沟内神经旁细小血管时应仔细解剖明确血管走行，切勿牵拉撕扯，合理使用能量器械，避免喉返神经牵拉伤和热损伤。术中颈内静脉和颈总动脉需常规保留，钳夹血管壁时注意动作轻柔，若术中出现静脉壁破损，可缝合修补以保证回流通畅。若出现甲状腺癌侵犯颈内静脉壁，甚至癌栓形成，须在保证对侧颈内静脉通畅的前提下对患侧静脉直接切除。颈动脉侵犯少见，多为外膜累及可以仔细剥除；对于动脉全层侵犯，切除后多须移植自体静脉或人工血管，术前和术中认真评估脑供血情况和合理处置［21］。

1.4.4    气管及食管的保护    甲状腺手术中对气管和食管的保护也是手术的重点，因其并发症的特殊性也应引起甲状腺外科医生足够的重视，气管损伤可能会出现局部感染、气管瘘或气管食管瘘，食管损伤除局部感染外还因唾液的腐蚀作用导致愈合时间长，病人饮食调整可能出现电解质紊乱、低蛋白血症等问题。术者应熟知甲状腺及周围组织解剖结构，甲状腺虽紧贴气管和食管，但仍有气管前间隙、环甲间隙，气管食管沟间隙等天然组织间隙存在，应合理利用这些间隙进行游离，能量器械使用时应注意功能刀头的方向，要保持安全距离以避免迟发性气管和食管损伤的出现。如遇到甲状腺癌气管侵犯，仅有气管外膜表面侵犯时可行局部削除后修补；气管壁或腔侵犯需行袖状切除后端端吻合或窗式切除后锁骨膜瓣修补；广泛侵犯切除后，宜行游离复合组织瓣修复或喉旷置，远端气管造口。如遇到甲状腺癌侵犯食管，仅侵犯肌层时可切除肌层后缝合或附近肌瓣覆盖，同时予以禁食水、局部区域放置引流并确保引流通畅。局限全层侵犯切除后可缝合修补；范围广泛的全层侵犯，切除后可用带蒂或游离皮瓣、游离空肠等方式修补［21］。

1.5    颈部淋巴结清扫    甲状腺癌颈淋巴结转移多见，包括中央区、颈侧区和上纵隔淋巴结。颈淋巴结清扫是主要的治疗手段。甲状腺外科医生应了解不同病理类型甲状腺癌淋巴结转移特点，熟悉颈部淋巴结分区，充分做好淋巴结转移的评估，合理制定手术清扫范围。

1.5.1    清扫范围规范化    术中清扫淋巴结时应注意清扫范围要充分，中央区清扫范围下至无名动脉上缘，上至舌骨水平，外侧至颈总动脉内侧缘，内至为另一侧的气管边缘（包括喉前和气管前），需要清扫该区域内的所有淋巴脂肪组织，切勿“摘葡萄”方式挑取淋巴结。清扫右侧中央区时需特别注意喉返神经深面的淋巴脂肪组织的探查和清扫［21］。术前评估或术中冰冻病理检查证实有侧颈区淋巴结转移时需行侧颈区淋巴结清扫，范围包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb区淋巴结。若术前评估仅有侧颈Ⅲ区或Ⅳ区淋巴结转移，Ⅱ、Ⅴ区未见明确转移的病人也可考虑清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结，这也是可接受的最小范围，坚持整块切除原则，保证根治水平［22］。

1.5.2    颈侧区淋巴结清扫中的功能保护    颈侧区淋巴结清扫术中常规保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经，并尽量保留颈丛神经皮支。若术中有颈内静脉壁大范围受侵或瘤栓、副神经被完全包裹、神经纤维瘤化、胸锁乳突肌大范围受累，则为保证治疗的彻底性须切除相应受累组织，颈部巨大或广泛淋巴转移、软组织侵犯或者肉眼可见的肿瘤外侵，则须行扩大切除。

        颈侧区淋巴结清扫术中要注意神经和大血管的保护。熟悉神经解剖和走行、主动解剖显露是侧颈区神经保护的要点，推荐术中应用IONM辅助寻找并定位，使用能量器械时要注意安全距离避免热损伤。少数情况下迷走神经可能被转移淋巴结粘连或包绕，处理时需注意若病人术前已有患侧声带麻痹，则可考虑切除受累神经；若术前无明显神经功能受损症状，建议尽量切除神经表面肿瘤、保留神经完整性。膈神经的保护要注意解剖层次，尽量保留椎前筋膜完整，横动静脉起始段是膈神经最易损伤处，出血钳夹止血或断扎血管时要格外注意膈神经走行。副神经要主动解剖显露，看清走行，保护功能，注意解剖变异。交感神经的保护也要注意尽量保留椎前筋膜完整，颈总动脉深面触及结节时须仔细鉴别是否为交感神经节［23］。

1.5.3    上纵隔淋巴结转移的处理    甲状腺癌上纵隔淋巴结转移也属区域转移，发生率为6%～12%。普通超声检查往往难以全面准确发现上纵隔淋巴结转移，要结合甲状腺癌病史、颈胸部增强CT及三维重建等检查对病情进行全面评估。行安全规范和彻底的手术清扫是获得良好疗效的关键，但术前应综合评估手术获益和风险，并应与胸外科等组建甲状腺癌多学科综合治疗协作组（multidisciplinary treatment，MDT）联合手术，以提高手术彻底性，降低手术风险和并发症发生率。对部分不可手术或难以手术者，可进行新辅助治疗降期后考虑上纵隔淋巴结清扫［24］。

1.6    术后并发症的防治

1.6.1    术后出血    术后出血是甲状腺手术最严重的并发症之一，因颈部空间狭小，即使少量的出血也可压迫气管引起呼吸困难、窒息甚至死亡，因此及时、准确的处理措施必不可少。具体处理措施：（1）首先评估气道情况，若出现呼吸窘迫，应快速消毒，床边敞开切口。（2）清除血肿，避免遗漏，清理过程中切记盲目操作，避免神经、血管二次损伤风险。（3）若清除血肿后仍呼吸窘迫，或症状严重需及时气管插管等。

1.6.2    乳糜或淋巴漏    乳糜或淋巴漏是甲状腺癌行侧颈或中央区淋巴结清扫术后相对少见的并发症之一，多由于颈侧区清扫时损伤颈段胸导管或淋巴管所致，严重者可导致血容量减少、电解质紊乱、局部感染和皮瓣坏死。为避免淋巴漏的发生，术中在行颈侧区淋巴结清扫时尽可能结扎肉眼可见淋巴管。对于淋巴漏的处理，可选择保守治疗，限制活动并嘱其卧床休息，给与低脂饮食及肠外营养支持，同时局部加压包扎，适当引流负压吸引，必要时可使用局部粘连剂、长抑素及其类似物以加速愈合。若保守治疗方法无效时，则可考虑外科手术干预。

1.7    局部进展期甲状腺癌治疗策略    局部进展期甲状腺癌是指肿瘤明显侵犯周围重要结构或器官的甲状腺癌，占所有甲状腺癌的5%～10%，部分病人不可手术或手术难以完整切除。对于局部进展期甲状腺癌治疗，首先通过增强CT、MRI及内镜检查等方式进行手术的可切除性评估，如经评估肿瘤可达到R0、R1切除则应首选手术治疗；如难以达到R0、R1切除或因手术范围较大难以保留邻近结构或器官功能时可考虑新辅助治疗，应由具有丰富临床经验的甲状腺癌MDT团队进行新辅助治疗的评估、用药以及后续的手术。是否能将无法手术或预计手术有残留的病例经过新辅助治疗后转化为R0或R1切除，也是新辅助治疗有效性的重要考量。《局部进展期甲状腺癌新辅助治疗中国专家共识》针对新辅助治疗指征、方案、评估及新辅助治疗后的手术时机及范围的选择及后续治疗方式进行了详细的介绍，旨在进一步提高甲状腺癌新辅助治疗的有效性及安全性 ［25］。

2    甲状腺癌根治术的评价同其他肿瘤外科手术一样，对甲状腺癌根治术的评价也包括肿瘤学疗效评价、手术安全性评价和随访阶段评价等几个方面［26］。肿瘤学疗效评价包括：（1）肿瘤是否能达到R0切除。（2）切缘是否阴性。（3）淋巴结清扫是否规范，范围是否完整。（4）手术入路是否合理等。手术安全性评价方面包括：（1）神经功能有无暂时性或永久性损伤，有无声音嘶哑、饮水呛咳、感觉和运动障碍。（2）甲状旁腺有无暂时性或永久性功能低下，有无低钙、手脚麻木等发生。（3）血管、气管、食管有无出现损伤。（4）术后是否有出血、感染、乳糜漏等并发症发生。随访阶段评价包括：（1）DTC全切除术后血清Tg和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）水平。（2）MTC术后降钙素和癌胚抗原水平。（3）术后超声、CT、MRI或全身PET检查等。甲状腺癌根治术中的关键技术的科学总结及规范化推广是提高肿瘤学疗效评价、手术安全性评价和随访阶段评价的基础。3    结语术前精准诊断并严格把握手术指征，规范原发灶切除及淋巴结清扫范围，合理选择手术入路，重视神经、甲状旁腺、血管、气管及食管的保护，积极应对术后并发症的发生等都是实施甲状腺癌根治术中应重视的问题。现代甲状腺癌根治手术已从单纯追求肿瘤根治发展为根治与功能保护并重，面对病人对疾病期望值和生活质量要求的提高，甲状腺外科医生应该重视甲状腺癌的初次手术治疗，加强诊疗规范化，完善手术质量控制体系，建立培训制度。

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（2023-11-26收稿）

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